住户姓名（具体地址及手机号）： _____________                

问卷编号：___________调查日期：__________________ 

分包单位：____________调查人员： __________________   

居民朋友,您好!

我们正在进行文明县城测评的问卷调查,您的意见将对文明县城创建、政府及其职能部门改进工作起重要的参考作用。请您配合填写以下的问卷内容,谢谢!

【说明】

□我们保证您的个人信息只用本次文明县城测评,且不被泄露或不正当地使用;

□题目为必答题,每题只选一个答案,选定答案后请在所选项序号下打“√”。

1.您觉得本地宣传普及社会主义核心价值观效果如何?

①好              ②一般               ③不好

2. 您对本地推广使用公筷公勺了解吗？

①了解             ②不了解          ③说不清              

3.您觉得本地倡导勤俭节约、制止餐饮浪费工作的效果如何？

①好              ②一般               ③不好

4.您对本地开展的新时代文明实践活动效果满意吗？

①不满意/不清楚    ②比较满意        ③很满意                                                

5.您对身边志愿服务活动效果的评价？

①四星及以上     ②三星              ③二星及以下

6.您是否参加过本地街道、社区组织的法制宣传教育活动?

①参加过         ②没参加过          ③说不清                     

7.您在本地商场、超市购物时曾经受骗上当或被坑被宰过吗?

①从来没          ②经常发生          ③说不清

8.您对自身文化消费状况的评价？

①四星及以上     ②三星              ③二星及以下

9.您认为您所在的社区居委会或物业公司管理服务水平怎么样？

①好              ②一般               ③不好

10.您所在小区周围的菜市场、文化活动场所、健身场所、医疗卫生机构能否在15分钟走到?

①能              ②部分能               ③都不能

11.您和您的家人是否敢一个人夜间在所居住的县城运动、散步?

①敢              ②说不清                ③不敢

12.您对本地食品药品安全情况的的评价?

①四星及以上       ②三星                  ③二星及以下

13.您对本地打击“黄赌毒”效果的评价？

①四星及以上       ②三星                  ③二星及以下

14.您是否通过广播、电视、报纸、手机等途径知道本地在倡导简约适度、绿色低碳生活?

①知道             ②不知道                 ③说不清           

15.您是否参加过本地组织开展的精神文明创建活动？

①参加过         ②没参加过          ③说不清                     

16.您对本地开展文明县城创建活动的成效满意吗？

①不满意/不清楚    ②比较满意        ③很满意                

17.您所了解的本地中小学思政课和共青团、少先队活动是否有减少课时或被占用的现象？

①有              ②没有              ③说不清

18.您对本地教师师德和师风的评价如何？

①好              ②一般               ③不好

19.您所了解的中小学校是否有教师“课上不讲课后补习讲”的现象？

①有              ②没有              ③说不清

20.您所了解的学校体育课是否有减少课时或被占用的现象？

①有              ②没有              ③说不清

21.您所了解的中小学校中，音乐、美术等艺术教育课是否有减少课时或被占用现象？

①有              ②没有              ③说不清

22.您对本地文明校园创建工作效果的评价？

①好              ②一般               ③不好

23.您对本地学校（幼儿园）安全状况的评价？

①好              ②一般               ③不好

24.您所在社区的学校（幼儿园）是否存在霸凌现象？

①有              ②没有              ③说不清

25.您对所在社区的未成年人活动场所开展活动效果的评价？

①好              ②一般               ③不好

26.您对本地网吧管理工作效果的评价?

①二星及以下         ②三星                  ③四星及以上

27.您对本地中小学校周边社会文化环境治理效果的评价？

①二星及以下         ②三星                  ③四星及以上

28.您所了解的学校周边是否存在涉校治安问题？

①存在              ②不存在              ③说不清

29.您对本地未成年人教育保护宣传工作效果的评价?

①二星及以下         ②三星                 ③四星及以上

30.您的性别: ①男   ②女

31.您的年龄:①18 - 35岁   ②36 - 55岁       ③56岁以上          

32.您是:①本地居民     ②外地户籍在本地工作    ③外地临时来此地

社会主义核心价值观：富强、民主、文明、和谐

自由、平等、公正、法治

爱国、敬业、诚信、友善

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